Автор: nadin

Значение физиотерапия в лечении гинекологических заболеваний

Физиотерапия (применение физических факторов) традиционно является важной составляющей в профилактике и лечении акушерских и гинекологических заболеваний. Физические факторы могут быть основным или вспомогательным методом в комплексе лечебных мероприятий, включающих лекарственную терапию, операции, лечебную гимнастику, диетическое питание и т.д.

Многообразные физические факторы, используемые в гинекологии, можно объединить в следующие основные группы:

Естественные природные факторы (водо- и грязелечение), которые можно воспроизвести в большинстве случаев в искусственных условиях в специализированных медицинских учреждениях и SPA-салонах.

Искусственные (аппаратные) факторы, которые можно строго дозировать для оптимального воздействия на каждую пациентку. Эффекты физиотерапии основаны на том, что поглощенная живыми тканями физическая (электрическая, лучевая, магнитная и др.) энергия преобразуется в биологические реакции. Конечный результат лечения зависит от конкретного фактора, количества и разовой дозы полученных процедур. Оптимальный эффект применения физиотерапии наступает при проведении не однократного воздействия, а нескольких процедур (курса лечения). При некоторых болезнях физиотерапия часто является единственным методом лечения. Например, хроническая тазовая боль как следствие спаечного процесса (формирования соединительнотканных перегородок в полости малого таза, результатом которых являются периодически появляющиеся боли внизу живота) и невралгия тазовых нервов изматывают пациенток физически и морально, нарушая нормальный образ жизни и гармонию сексуальных отношений. Проведенное после различных оперативных вмешательств физиотерапевтическое лечение не только способствует сокращению послеоперационного периода, но и препятствует образованию спаек. Последний факт особенно значим для женщин с бесплодием, по поводу которого и производится обычно операция. После искусственного аборта, выскабливания полости матки физиотерапия способствует восстановлению поврежденной слизистой матки (эндометрия), что очень важно сразу после операции. Таким образом, при проведении физиотерапевтического лечения наблюдается целый ряд положительных эффектов:

сокращение сроков лечения;

профилактика осложнений и рецидивов;

отсутствие побочных эффектов, свойственных медикаментозному лечению;

снижение лекарственной нагрузки или, в некоторых случаях, отказ от лекарств.

Выбор методики

После обследования и установки диагноза заболевания, лечение которого требует назначения физиотерапии, необходимо индивидуально подобрать методику проведения процедур. Многочисленные методики могут быть внеполостными, т.е. наружными, с воздействием на определенных участках кожи (элементы физиотерапевтических приборов

накладывают на низ живота) или внутриполостными (элементы приборов вводят во влагалище или в прямую кишку). Иногда их сочетают друг с другом. Внутриполостные методики в гинекологии, как правило, более эффективны, чем внеполостные процедуры.

При гинекологических заболеваниях существенную роль играет выбор дня менструального цикла для начала курса физиотерапии. Совпадение во времени начала процедур с преовуляторным периодом (10—12-й день менструального цикла) или овуляцией, второй фазой менструального цикла, часто сопровождается различными местными и общими нежелательными реакциями (болевые ощущения, нарушение ритма менструаций и т.д.). Таким образом, при отсутствии срочных показаний оптимальный срок начала курса физиотерапии гинекологических заболеваний — это 5—7-й день менструального цикла, т.е. сразу после окончания менструации. Возможно проведение интенсивного курса лечения, заключающегося в проведении 3 процедур в день, на базе специализированных отделений, где совместно работают физиотерапевты и акушеры-гинекологи, что позволяет непосредственно осуществлять динамический контроль за состоянием каждой конкретной пациентки не только со стороны физиотерапевта, но и врача акушера-гинеколога.

Выбор действующего начала, как и при назначении лекарственной терапии, делается на основании диагноза, возраста, гормонального фона, наличия противопоказаний к определенным физическим факторам, индивидуальной переносимости процедур и тех конкретных задач, которые стоят перед врачом в отношении сохранения и восстановления репродуктивной функции данной женщины в будущем. Конечно, программа лечения пациентки позднего репродуктивного возраста, которая не планирует беременность, и молодой женщины, получающей процедуры после прерывания беременности, будут существенно отличаться.

Наиболее часто используются сегодня в гинекологии следующие аппаратные физические факторы:

Применение электрического и магнитного поля. Действующим фактором электромагнитного поля может быть преимущественно его электрическая или магнитная составляющая. Магнитотерапия характеризуется в основном противовоспалительным эффектом, который связан с противоотечным действием фактора. Это позволяет широко использовать магнитное поле в гинекологии в раннем послеоперационном периоде после хирургических вмешательств.

Электротерапия (использование электрического тока).Возможно использование различных токов (гальванизация, лекарственный электрофорез, интерференцтерапия, электростимуляция и др.). Лечение токами снимает спазм сосудов и гладкой мускулатуры, что способствует улучшению кровоснабжения тканей, оказывает обезболивающий эффект.

Действие факторов механической природы (ультразвуковая терапия). Ультразвуковые воздействия осуществляют своеобразный микромассаж клеток и тканей, сопровождающийся появлением тепла, и обеспечивают обезболивающий эффект, размягчение спаек, улучшение кровоснабжения тканей и повышают гормональную активность яичников.

Фототерапия. Лечение светом — использование ультрафиолетовых (УФ-лучи), инфракрасных и видимых лучей. Коротковолновые УФ-лучи, например, при прямом попадании на патогенные микроорганизмы, находящиеся непосредственно на коже или слизистой оболочке, вызывают выраженный бактерицидный эффект и применяются в лечении воспаления слизистой наружных половых органов и влагалища. К фототерапии относится и применение лазерного излучения.

Низкоинтенсивное лазерное излучение дает выраженный противовоспалительный, заживляющий эффект при лечении воспалительных процессов в матке, придатках матки, экзо- и эндоцервицитов (воспаление канала шейки матки) и др.. Лазерное облучение крови обеспечивает более выраженный эффект неспецифической регуляции биологически значимых процессов. Структурная альтерация водной матрицы биожидкостей (крови, плазмы, лимфы) при непосредственном воздействии на них лазерным излучением вызывает:

* изменения межмолекулярных взаимодействий (липид — вода, белок — вода, липид — белок, конформационные перестройки в белках);

* изменения физико-химических свойств биожидкостей (реологии диффузии, фазовой устойчивости);

* изменения механических, транспортных, структурных и других свойств мембран, органелл и клеток;

* изменения активности биохимических реакций.

В результате всех этих процессов в клиническом плане отмечается детоксикационный эффект, тромболитическое действие, стимуляция регенерации тканей, повышение резистентности клеток к патогенным агентам, стимуляция общих и местных факторов иммунной защиты, снижение патогенности микробов и повышение их чувствительности к антибиотикам, нормализация липидного обмена и некоторые другие лечебные эффекты.

Существует три основных способа лазерного облучения крови:

1. внутривенный;

2. экстракорпоральный;

3. транскутанный.

Первые два метода, являясь инвазивными, требуют специального оснащения и стерильных условий, а поэтому не могут широко применяться в косметологической практике.

Транскутанное надсосудистое лазерное облучение крови (НЛОК) значительно проще в процедурном плане, безболезненно и безопасно для пациента

Ручной массаж. Воздействие на рецепторы кожи живота, промежности и наружных половых органов, сосудов внутренних органов, матки, мочевого пузыря и прямой кишки позволяет добиться уменьшения или полного исчезновения болевого синдрома.

Гинекологический массаж вызывает заметные изменения в крово- и лимфообращении в матке, соседних органах и тканях области таза и даже всей брюшной полости. В целом улучшается циркуляция крови в органах и тканях. При массаже улучшается артериальное кровообращение, что ведет к уменьшению венозного застоя и повышению обмена веществ. Ускорение лимфо- и кровообращения в зоне действия массажа, а вместе с этим во всей сосудистой системе, является важным лечебным фактором при инфантилизме, застойных явлениях, неправильных положениях органа и хронических воспалениях. Под влиянием гинекологического массажа улучшается функция кишечника. Благодаря массажу происходит укрепление связочно-мышечного аппарата матки, мышц тазового дна. Массаж производится при наличии воспалительных спаек и сращений, для растяжения соединительнотканных, рубцовых сращений, тяжей, спаек, перепонок между органами и стенками таза, оставшихся после воспалительных процессов в клетчатке и брюшине. Гинекологический массаж опосредованно, через улучшение кровообращения и

усиление обмена веществ, оказывает положительное влияние на состояние яичников, на менструальную функцию.

Отдельно следует сказать о противопоказаниях к физиотерапии в гинекологии. Теплообразующие процедуры, в частности, противопоказаны при эндометриозе и миоме матки. Но сегодня существуют физиотерапевтические методы, которые можно применять при этих заболеваниях (например, интеренференционные токи). Важным постулатом для каждого врача является принцип «не навреди», поэтому лечение таких пациенток требует особой тщательности и индивидуального подхода.

В каких случаях назначают физиотерапию?

Спектр гинекологических заболеваний, требующих курса физиотерапии, очень широк. Эти методы давно используются для лечения хронических заболеваний органов малого таза (хроническое воспаление придатков матки) и бесплодия. Применение противовоспалительных процедур непосредственно после операции улучшает течение послеоперационного периода и препятствует образованию спаек. На втором этапе, в следующем менструальном цикле, желательно проведение полноценного курса с использованием факторов, восстанавливающих функциональную полноценность маточных труб. Большое значение имеет и реабилитация женщин после искусственного аборта, самопроизвольного выкидыша или операции выскабливания полости матки по поводу неразвивающейся беременности. Неизбежная травматизация слизистой матки при этих состояниях по-разному может сказаться на их репродуктивной функции в будущем. Многочисленные исследования показали, что у подавляющего большинства женщин, перенесших искусственный или самопроизвольный аборт, нарушения менструального цикла и другие проблемы в половой сфере развиваются не сразу, а спустя несколько лет после перенесенного вмешательства. Именно поэтому большое значение имеет восстановительное лечение. Комплексные программы, основным компонентом которых является физиотерапия, наряду с медикаментозной терапией и оральной контрацепцией, направлены именно на предотвращение бесплодия, нарушений менструальной функции и репродуктивных потерь при последующих беременностях.

Лазер или радионож? Выбор метода воздействия на шейку матки.

Чермашенцев А.А. врач акушер — гинеколог, к. м.н. Сравнение хирургических методов воздействия на шейку матки.

Значительная распространенность заболеваний шейки матки в популяции — одна из наиболее актуальных проблем в современной гинекологии. Часто патология шейки матки сопровождается урогенитальной и (или) вирусной инфекцией [4]. Нередки случаи обнаружения дисплазии различной степени тяжести у молодых нерожавших женщин, что ставит перед врачом важную задачу выбора оптимального метода хирургического воздействия.

Абсолютно ясно, что метод лечения следует выбирать индивидуально для каждой пациентки с учетом распространенности патологического процесса, результатов цитологического и гистологического исследования, возраста, соматического анамнеза, а также психологических особенностей женщины. Кроме того, необходимо учитывать и такие характеристики методов, как степень травматизации шейки матки, глубина проникновения энергии в ткани, длительность процедуры, особенности послеоперационного периода и др. Для лучшего понимания в статье описаны различные хирургические методы воздействия и их основные особенности.

Диатермокоагуляция шейки матки

Этот метод хирургического лечения весьма популярен среди гинекологов из-за дешевизны оборудования и технической простоты выполнения операции. Им пользуются практически во всех странах мира в течение последних 25-30 лет. В народе этот метод называют прижиганием шейки матки. Электрическую эксцизию проводят петлями различной величины и формы, в зависимости от размеров и глубины поражения, с помощью электрического тока низкого напряжения, который приводит к водному дисбалансу клеток эпителия и, таким образом, разрушает их.

При диатермокоагуляции (ДЭК) трудно регулировать глубину коагуляции биологических тканей, и в этом проявляется главный недостаток этого вида лечения, что приводит к чрезмерному ожогу латеральных стенок операционной раны. Если в непосредственной близости от места коагуляции располагается кровеносный или лимфатический сосуд, то есть высокая вероятность получения глубоких некрозов внутри тканей, расположенных по ходу сосудов, что приводит в дальнейшем к образованию рубцов шейки матки. Такой вид осложнений называется синдромом коагулированной шейки матки и требует часто дополнительные хирургические методы лечения. После ДЭК чаще возникает эндометриоз шейки матки, чем после других видов лечения.

Криодеструкция шейки матки (холодовая деструкция)

Пионерами применения жидкого азота в холодовой хирургии пораженных дисплазией участков шейки матки были Крисп и Остергард в 1971 году. Как и при ДЭК, регулирование глубины промерзания тканей провести с высокой точностью невозможно, т.к степень воздействия зависит от множества факторов (например, от степени гидратации тканей шейки матки)

Колликвационный струп, образующийся после холодового воздействия, по своей структуре довольно рыхлый, в отличие от коагуляционного струпа, поэтому женщин намного дольше беспокоят выделения, которые на самом деле являются лимфореей из зияющих после отторжения струпа лимфатических сосудов. Эти сосуды являются входными воротами для постоперационной инфекции и воспаления. Для проведения холодовой деструкции дисплазий очень важно учитывать такой показатель, как результат эндоцервикального кюретажа (ЭЦК). ЭЦК позволяет провести гистологическое исследование эпителия канала шейки матки, чтобы исключить или обнаружить наличие злокачественного процесса цилиндрического эпителия, а также уточнить распространение интраэпителиальной неоплазии эпителия, особенно за пределы влагалищной порции шейки матки вовнутрь шеечного канала. Холодовая деструкция, как и диатермокоагуляция, не должна проводиться у женщин с положительным результатом ЭЦК, а также при наличии железистой дисплазии цервикального канала, так как этот вид лечения не будет эффективным в данных случаях. У некоторых женщин может возникнуть анафилактический шок как результат аллергической реакции на холод. Успех лечения составляет от 88% до 94% при соблюдении правил проведения холодовой деструкции шейки матки и правильного подбора больных. При лечении тяжелой дисплазии в 7,1-39% случаев наблюдается повторное возникновение этого патологического процесса.

Лазерная вапоризация шейки матки

Лазерное хирургическое лечение шейки матки развивается в двух направлениях: с использованием лазерного излучения большой мощности и использованием низко интенсивного лазерного излучения, что позволяет проводить лазерную вапоризацию (выпаривание) или лазерную конизацию шейки матки. Впервые СО2 лазерная вапоризация была проведена Дорси в 1979 году и Джорданом и Коллинсом в 1985 году. В 1980-х годах лазерное лечение дисплазий было одним из самых популярных методов лечения в развитых странах. Со временем этим методом стали пользоваться реже из-за дороговизны технического оборудования, а также из-за того, что проведение лазерного лечения часто необходимо проводить в операционных условиях с применением общей анестезии. СО2 лазер — это луч невидимого инфракрасного света, для которого мишенью действия становятся клетки, содержащие большое количество воды, так как они могут адсорбировать энергию лазера максимально, что приводит к выпариванию ткани. От величины мощности излучения зависит толщина лазерного луча и его действие. Для вапоризации тканей можно применять низко интенсивные лучи, однако основной побочный эффект при таком виде лечения — это перегрев и ожог тканей. После вапоризации не остается тканевого материала для гистологического исследования. Положительная сторона коагулирующего эффекта лазера используется для остановки кровотечения во время процедуры. Действие лучей высокой интенсивности похоже на действие острого ножа-скальпеля и используется для лазерной конизации шейки матки, к тому же сопровождается меньшим кровотечением, чем при проведении холодно-ножевой конизации. Так как для этого вида лечения нужна хорошая иммобилизация женщины для предупреждения серьезных повреждений соседних тканей шейки матки, влагалища, а также промежности, процедуру рекомендуют проводить под общим кратковременным наркозом. При этом виде лазерного

лечения сохраняются участки иссеченных тканей, которые могут быть гистологически исследованы. Женщины могут испытывать больше болей при лазерной вапоризации, чем при холодовой деструкции шейки матки. Легкое кровотечение может возникнуть на 4-10 день послеоперационного периода.

Радиохирургическое воздействие на шейку матки

Данный способ оперативного вмешательства осуществляется с помощью специального радиохирургического аппарата. В 1978 году, экспериментально изучая воздействие токов различной частоты на биологические ткани, W.L.Maness и F.W.Roeber [5] установили, что оптимальной частотой для разрезов и одновременной коагуляции тканей является частота радиоволны, поэтому приборы ее генерирующие и используемые в хирургии, назвали радиохирургическими или радиоволновыми. Излучение происходит через специальный электрод, внешне напоминающий тонкую проволоку (его называют «активным»). В зависимости от локализации патологического участка и глубины необходимого радиоволнового воздействия подбираются соответствующие электроды, то есть их можно легко менять. Первые исследователи, применившие радиоволновую хирургию в эксперименте и на практике [5, 6], и современные авторы [7,2] работающие на модернизированной аппаратуре считают, что радиоволна, исходящая из активного электрода по направлению к электроду-антенне, проходит через ткани. Благодаря своей частоте, радиоволны приобретают способность проникать через клеточные мембраны, чего нет при электрохирургическом воздействии, когда электрическая волна распространяется по межклеточным пространствам, значительно нагревания клетки. Внутриклеточная жидкость вскипает, разрывает клеточную мембрану, и ткань как бы расступается перед высокочастотной волной. Отмечалось, что при вскипании происходит образование микроскопических пузырьков пара, под действием которого и раздвигаются слои клеток. Характерной особенностью радиоволны является узконаправленность и отсутствие разогревания параллельных слоев клеток, при этом радиоволна обладает огромным энергетическим запасом, который передаётся на «разрезаемую» ткань. В целом, при воздействии мощного энергетического импульса происходит мощное и точечное мгновенное разогревание внутренних структур клеток, так что они «вскипают и выпариваются» за доли секунды. На этом участке и происходит деструкция клеток, так называемый «разрез». Поскольку сам электрод остается холодным, он не вызывает ожога окружающих тканей и способствует хорошему заживлению раны [3, 6, 7]. Радиохирургический метод полностью исключает такое частое осложнение лазерной методики и диатермокоагуляции, как ожоги. Все авторы, производившие бактериологические исследования при радиоволновых хирургических вмешательствах, отметили стерильность электрода и стерилизующее воздействие радиоволны на края раны, что является привлекательным в любой области хирургии [1, 6]. В процессе проведения операции исключается возможность занесения инфекции в рану: во-первых, высокочастотная радиоволна способна уничтожить любой микроорганизм, попавший на оперируемый участок, а во-вторых, одновременно с «разрезом» происходит коагуляция рассечённых краёв (то есть своеобразная «спайка» кровеносных сосудов, что препятствует попаданию микробов в рану). Не свойственны данному методу и другие осложнения «классических» оперативных вмешательств, такие как воспаление, отёчность, нагноение раны и многое другое. Для

метода характерно безрубцовое заживление, минимальная операционная и послеоперационная боль. Стерилизующий эффект излучаемых радиоволн позволяет добиться положительного эффекта при стойких эндоцервицитах. Радиочастота не вызывает резкого спазма мускулатуры и отсутствует воздействие на чувствительные рецепторы. Это означает, что радиохирургическая операция практически не сопровождается болевыми ощущениями. К тому же процессы регенерации прооперированных тканей намного менее болезненны. Результаты множества проведенных исследований показали, что радиохирургический метод лечения шейки матки удобен как для врача, так и для пациента, эффективен, безопасен, так как сохраняет архитектонику шейки матки и нормализует биоценоз влагалища. Небольшие размеры аппарата, простота освоения данной техники, мобильность, меньшая стоимость по сравнению с лазерным оборудованием делают данный метод наиболее доступным для применения, особенно в амбулаторной практике. Список литературы:

1. Лейзерман М.Г., Казаков О.М. Радиохирургический метод лечения в оториноларингологии. В сб. Матреиалы 7 научно-практической конференции ориноларингологов г.Москвы 1998 С. 18-19.

2. Савельев В.С., Исаков Ю.Ф., Лопаткин Н.А. и соавт. Руководство по клинической эндоскопии М.Медицина 1985. С — 544.

3. Синев Ю.В., Наседкин Г.К., Керин В.В., Добровольский О.В., Беркалов М.Ю., Сухарев Д.Н. Сравнительный анализ результатов применения радиоволновых генераторов отечественного и зарубежного производства в эндоскопической хирургии.Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ (директор академик РАМН — В.П. Харченко), ЦКБ ВЛ ФУ Медбиоэкстрем МЗ РФ (главный врач — М.П.Куликов), Клиническая больница №1 (Волынская) Управления делами Президента РФ, ЦКБ Гражданской Авиации.

4. Шарапова Е.И., Синегуб И.Е. Оценка применения радиоволновой хирургии в гинекологии. Особенности подхода к диагностике и лечению шейки матки. Поликлиника №1 Медицинского центра Управления делами Президента РФ, г. Москва.

5. Brown J.S. Minor Surgery. 9. Maness W.L., Roeber F.W., Clark R.E., et al., Histological evaluation of electrosurgery with varying frequency and waveform. Plast.Surg., 1978. 40 (1). P. 304-308.

6. Pfenninger J.L., M.D. Grant C. F. M.D. Radiosurgery. Procedures for Primary Care Physicians.

7. Pollack S.V. Electrosurgery of the skin 12. White, W.F. Radiosurgery: An advaticement over the scalpel in many procedures. Podiatry product report. 5, 18, 1986

Очаги хронической инфекции в патогенезе,

лечении и профилактике гинекологических заболеваний

Среди факторов, которые способствуют развитию и рецидивированию воспалительных заболеваний внутренних половых органов при проникновении инфекции на первом месте находятся врожденные аномалии обмена веществ, развития эндокринной системы, половых органов и др., определяющие недостаточность адаптационных механизмов и устойчивости организма к инфекции. Врожденная недостаточность приспособительных и защитных реакций может быть наследственной или возникает с заболеваниями матери (токсикозы беременности, сахарный диабет, адреналовая недостаточность, ревматические пороки сердца и др.) или с воздействием на организм беременной неблагоприятных факторов (медикаментозные средства, промышленные и бытовые химические и факторы). Это приводит к снижению показателей неспецифического иммунитета, нарушению желез внутренней секреции, кроветворения и других систем, участвующих в приспособительных реакциях организма. В защите внутренних половых органов от проникновения инфекции важную роль играют иммунологические факторы.

Иммунологические сдвиги при воспалительных заболеваниях придатков матки в значительной степени зависят от стадии заболевания, его длительности, распространенности патологического процесса, сопутствующей экстрагенитальной патологии и особенностей ранее проведенного лечения. При этом характерно снижения большинства иммунологических показателей (уровень лизоцима, бактерецидная активность сыворотки крови, титр, пропердина, титр комплемента, содержание IgA b IgG при повышении концентрации IgM). Под воздействием токсических факторов ассоциированных инфекционных агентов происходят не только деструктивные изменения, но и подавляется фагоцитарная активность лейкоцитов (2), что приводит к развитию торпидных форм и фагоцитозу преимущественно полиморфно-ядерными лейкоцитами по типу незавершенной реакции. Хронизация деструктивного процесса наблюдается при функциональной неполноценности мононуклеарных фагоцитов, которые проникают в очаг повреждения вслед за полиморфно-ядерными лейкоцитами. При этом важнейшим фактором в этом процессе является включение иммунокомплексных механизмов, то есть фиксация иммуноглобулинов G и М и комплемента в стенках мелких сосудов и гладкомышечных клетках, при снижении Т-хелперов и повышении активности Т-супрессоров, с развитием вторичного иммунодефицита. Помимо этого у

ряда микроорганизмов есть антигены, родственные тканям гениталий, что в определенных условиях может создать условия для развития аутоиммунных процессов. При любом повреждении органов происходит денатурация белков тканей, вследствие чего возникают изменения в антигеном составе органа. Аутоантигенами могут быть продукты измененного обмена в очаге воспаления, некоторые фармакологические препараты, применяемые с лечебной целью. Образование аутоантигенов представляет собой начало процесса аутоиммунизации, при котором в результате деятельности ретикуло-эндотелиальной системы происходит образование антител. Циркулирующие аутоантитела к антигену маточной трубы выявляются у 27% и к антигену яичника у 14% больных при обострении хронического воспаления придатков матки. Отмечается нарастание титра аутоантител при обострении процесса и снижении его при вне обострения .

Протекание воспалительных заболеваний гениталий на современном этапе имеет особенности: реже встречаются экссудативные формы воспаления; преобладают формы воспаления с последующим развитием выраженного спаечного процесса; характерным есть обострение заболевания под влиянием неспецифических факторов (переохлаждения, физического напряжения, при экстрагенитальных инфекциях, оперативном вмешательстве на половых органах). Сталкиваясь со случаями рецидивов воспалительных процессов женских половых органов, было замечено, что при этом часто имеется одновременно наличие других хронических рецидивирующих заболеваний (язвенной болезни желудка, хронического пиелонефрита, токсического миокардита, ревматоидного артрита ), а также проявлений инфекционно-токсического синдрома (повышенной утомляемости, субфебрильной температуры, периодических ознобов, тошнот, нейроциркулярной дистонии). Это объяснимо, так как частые рецидивы хронических воспалений женских половых органов и другие рецидивирующие экстрагенитальные воспалительные процессы также обусловлены снижением общей причиной, а именно сниженной резистентности организма, ослаблением иммунной системы, а также появлением иммунопатологических аутоиммунных процессов, что неизбежно вызывает поражение многих органов и систем.

Проанализировав подходы в лечении воспалительных заболеваний гениталий в условиях женских консультаций было обнаружено, что одной из вероятных причин иммунопатологических процессов приводящих к их частому рецидивированию могло быть отсутствие выявления и эффективная санация очагов хронической инфекции. Среди которых наиболее существенное значение имеет тонзилогенная инфекция в виде наличия декомпенсированного хронического тонзиллита. При этом заболевании имеет место воздействие нервно-рефлекторного, бактериемического, токсиемического и аллергического факторов, дисбаланс в иммунном статусе — перераспределение в содержании Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций, наличие циркулирующих иммунных комплексов, сенсибилизация гранулоцитов к бактериальным аллергенам. Циркулирующие иммунные комплексы антиген-антитело обладают хемотоксической активностью и повышают протеолитическую способность ферментов макрофагов, что приводит к лизису ткани миндалин, денатурации тканевых белков, которые в результате приобретают антигенные свойства. При этом заболевании отмечается нарушение неспецифической резистентности, проявляющееся в изменении количества нейтрофилов, снижении их фагоцитарной активности и уровня комплемента. В системе иммунитета происходит резкое угнетение IgG и значительное снижение количества секреторного IgA. При хроническом тонзиллите регистрируется троекратное увеличение клеток APUD-системы, появляются клетки, продуцирующие серотонин, соматостатин, возрастает число тучных клеток.

Описан также нервно-рефлекторный механизм влияния хронического тонзиллита на формирование сопряженной патологии. Имеют место афферентные связи небных миндалин с важнейшими подкорковыми образованиями, в частности со структурами заднего отдела подбугорной области гипоталамуса. Именно эти нервные структуры участвуют в регуляции естественного активного иммунитета, что и определяет центральную детерминацию нарушений иммунологической реактивности при хроническом тонзиллите. Под влиянием потока афферентных сигналов из тонзиллярной области нарушается функциональное состояние ядер подбугорной области, возбуждаются адренергические рецепторы нейронов. Это служит пусковым механизмом развития срыва вегетативного синергизма и последовательной цепной дезорганизации других нервных структур. Подобные нарушения нейродинамических процессов в определенных подкорковых и корковых отделах головного мозга называют «тонзиллогенным» нервно-дистрофическим процессом и оценивают как обязательный компонент в патогенезе любых метатонзиллярных поражений. Подобные нарушения у больных хроническим тонзиллитом можно рассматривать как проявление гипоталамо-тонзиллярного синдрома. Эти изменения проявляются нарушением продукции таких гормонов, как фолликулостимулирующий, лютеинезирующий, лютеотропный, соматотропный, адренокортикотропный и тиреотропный, появлением маточных кровотечений, гипоменструального синдрома и аменореи центрального генеза. О поражении гипоталамической области свидетельствуют характерные изменения на электроэнцефалограмме. Изменения гормонального фона могут провоцировать такие

заболевания, как эндометриоз, аденоматоз и миомы матки, мастопатии, дисфункции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, бесплодие. При хроническом тонзиллите также часто наблюдается развитие патологии беременности, так как он способствует существенному снижению адаптационных возможностей организма и является предрасполагающим фактором для формирования токсикозов беременных. Нередко возникает угроза раннего или позднего выкидыша, преждевременных родов. Могут развиваться отклонения родовой деятельности, такие как преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности. Часто хронический тонзиллит приводит к гипогалактии в связи с гипоталамо-гипофизарными нарушениями.

Таким образом, для улучшения эффективности лечения воспалительных процессов матки и придатков, для уменьшения частоты рецидивов необходимо уделять больше внимания вывлению и санации очагов хронической инфекции и, в частности, хронического тонзиллита. Это позволяет получить более стойкий и длительный эффект нормализации систем резистентности организма без дополнительного длительного примененияиммуномодулирующих препаратов

А.Л.Тихомиров, Д.М.Лубнин, Московский государственный медико-стоматологический университет

Можно ли полностью ликвидировать такое явление, как аборт? Однозначно, нет. Аборт относится к тем неизбежным проявлениям жизнедеятельности человека, как, скажем, проституция, войны, преступность и так далее. С такими явлениями боролись и борются всегда, но окончательного эффекта достигнуть не удается.

Профилактика абортов в виде просветительской деятельности, разработки и внедрения новых контрацептивных средств может лишь несколько снизить количество произво-димых абортов.

А.М.Свядощ писал: «Чувство влюбленности связано с сильным половым влечением, влияет на процессы мышления, на критические способности. Оно ведет к возникновению аффективно заряженных представлений, делающих мышление кетатимным. Давно замечено, что «любовь делает человека слепым», эта «ослепленность», однако, способ-ствует преодолению различных задержек, препятствующих половому сближению, и, с точки зрения продолжения рода, является биологически целесообразной». Именно эта неспособность к критическому мышлению, эта «ослепленность», помноженные на подавляющую неграмотность в вопросах контрацепции, и являются залогом постоянной потребности людей в проведении абортов.

Проблема аборта уходит своими корнями в далекое прошлое. Так, в Древней Греции и Риме не существовало закона, охранявшего жизнь плода, и поэтому прерывание бере-менности никак не осуждалось. Каралось оно только в том случае, если производилось в корыстных целях или по другим низменным побуждениям [13, 14, 16].

Римская империя расширялась, и появилась необходимость в солдатах и рабах для завоевания новых земель. В связи с этим женщины и врачи, производившие аборт, строго наказывались. Аборты в то время производили, используя препараты спорыньи.

В Европе, где господствовало христианство, аборты были строго запрещены. Считалось, что убийство плода лишает его «благодати будущего крещения» и, следовательно, является тяжелым грехом. Аборты приравнивались к убийству родственника, что предполагало смертную казнь, но в последующем ее заменили на каторжные работы и тю-ремное заключение. Такие репрессии, что интересно, касались не только врача, но и женщины, сделавшей аборт. Такое отношение к абортам продолжалось вплоть до середи-ны ХХ века.

В России ситуация с абортами складывалась не лучше. До революции за произведение аборта врачу грозило тюремное заключение, а женщину отправляли в так называемый исправительный дом. Но это не останавливало рост числа производимых абортов, и вслед за этим неуклонно росла материнская смертность. Уголовные дела хоть и возбуждались, но были единичными. Так, если бы закон выполнялся бы всегда, то в 1914 г. на скамью подсудимых должны были бы сесть 400 тысяч женщин и столько же врачей [14].

Советское правительство, осознав масштаб происходящего, решило легализовать аборты, борясь тем самым с криминальными прерываниями беременности.

Произошло это в 1920г., когда был издан первый в мировой истории закон, разрешающий аборты. Легализация абортов позволила проявить реальные цифры количества производимых абортов. Женщин, желающих произвести аборт, оказалось настолько много, что в 1924 г. при подотделах охраны материнства и младенчества стали функционировать специальные абортные комиссии, состоящие из врачей и представителей женотделов. Эти комиссии занимались распределением койко-мест в больницах. Легализация абортов оказалась эффективной, и материнская смертность от абортов существенно сократилась.

Безусловно, легализация абортов не была направлена исключительно на предотвращение смертности. Как писали о том времени, власти нужно было «освобождать женщин для нужд сельского хозяйства». Когда же страну захлестнула волна репрессий, депортаций и наступил голод, демографическая кривая поползла вниз, что заставило вводить первые ограничения на проведение абортов. Так, в частности, запретили делать аборт при первой беременности.

Считая, что основной причиной несоответствия темпа роста населения «темпам строительства социализма» являются аборты, Сталин, как тогда говорилось, «идя на встречу многочисленным заявлениям трудящихся женщин», запретил искусственное прерывание беременности. Однако количество абортов не уменьшилось, и большая их часть стала производиться криминально, что сразу же повлекло неуклонный рост женской смертности. Репрессивные мероприятия в то время доходили до абсурда. Так, за совершение аборта наказывался не только врач, но и лицо, склонившее к прерыванию беременности (в том числе супруг). Женщине же грозили общественное порицание, штраф и сокращение заработной платы.

В 1955 г. Президиум Верховного Совета СССР издает указ «Об отмене запрещения абортов». С этого времени становится возможным легально прервать беременность до 12 нед беременности.

Легализация абортов, безусловно, стала в определенном смысле спасением для многих женщин. Они перестали подвергаться смертельному риску, идя на криминальный аборт, но в то же время сам аборт несет для организма женщины множество проблем.

Отсутствие как такового понятия о планировании беременности сделало аборт единственным методом контрацепции на многие годы. Альтернатива в виде презервати-вов отвратительного качества никак не могла склонить женщин и их партнеров в сторону этого метода. Оральные контрацептивы, распространенные на Западе в середине 60-х годов, появились в России только в конце 80-х — начале 90-х годов и были большим дефицитом. Минздрав СССР занимал очень жесткую позицию по отношению к оральным контрацептивам, распространяя информацию об их вреде.

Миф о вредности оральных контрацептивов активно поддерживался и врачами-гинекологами. Существовало мнение, что оральные контрацептивы вреднее абортов, а женщине в целом полезно «беременеть для здоровья».

Появившиеся в 80-х гг. внутриматочные средства (ВМС) создали определенную альтернативу аборту и низкокачественному презервативу. Однако не могло существовать только одного метода контрацепции, к примеру, ВМС подходили не всем.

Аборт вреден, это факт, но вред от аборта можно сократить. Отрицательное воздействие аборта на организм женщины можно разделить на два вида: механическое повреждение

половых органов в процессе расширения шейки матки и выскабливания полости и гормональное повреждение, связанное с резким прекращением процесса беременности.

Механическое повреждение половых органов в процессе аборта, как правило, носит либо необратимый, либо тяжело обратимый характер. Функциональные нарушения в боль-шинстве случаев поддаются лечению, кроме этого, в настоящий момент разработаны методы профилактики гормонального стресса, который развивается после прерывания беременности.

Избежав механического повреждения половых органов, можно свести к минимуму все отрицательные последствия перенесенного аборта.

В 1982 г. французская команда исследователей, возглавляемая врачом и ученым Эмилем Этинн Болиу, в фармацевтической компании Гроап Роуссэль Уклаф (Roussel) объявила об открытии нового химического вещества — мифепри-стон [5]. Этот препарат эффективно блокировал рецепторы прогестерона, что предполагало его использование в качестве нехирургического абортивного средства и для посткои-тальной контрацепции, а также для лечения множества других гормональных заболеваний. Открытие мифепристона отметило начало важной новой главы в истории попыток найти вещество для безопасного прерывания нежелательной беременности.

В конце 1987 г. Roussel закончил клинические испытания мифепристона, и он был одобрен для использования во Франции в 1988 г.

Характеристика препарата

Мифепристон — производный норэтинодрона, хорошо известного компонента многих оральных контрацептивов первого поколения [2]. В процессе исследований способности мифепристона выступать в качестве антагониста глю-кокортикоидных рецепторов было обнаружено, что он также связывается с рецепторами прогестерона, которые по структуре схожи с глюкокортикоидными рецепторами. Мифепристон имеет выраженный аффинитет к рецепторам прогестерона, более сильный, чем натуральный прогестерон [11]. Однако в процессе синтеза молекулы мифепристона к норэтинодрону была добавлена дополнительная цепочка, которая препятствует стимулированию прогеста-генной активности. Таким образом, мифепристон как аго-нист-антагонист прогестерона связывается с рецепторами и препятствует эндогенному прогестерону осуществлять свои функции [11].

Мифепристон в высоких дозах может связываться с глюкокортикоидными рецепторами и стимулировать их функции. Мифепристон оказывает свое воздействие на дециду-альную оболочку, что приводит к повреждению эндотели-альных клеток и отделению трофобласта [8]. Это ведет к нарушению беременности, кровотечению и снижению в плаз-ме крови концентрации хорионического гонадотропина. Кроме этого, мифепристон стимулирует функцию простагланди-нов в матке, увеличивая синтез простагландинов и блокируя действие дегидрогеназы, фермента, который разрушает простагландины [3]. В некоторых случаях этого эффекта бывает достаточно, чтобы изгнать плодное яйцо из матки. Однако в большинстве случаев мифепристон один не обеспечивает адекватную сократимость миометрия. В клинической практике для обеспечения адекватного сокращения матки и раскрытия шейки используют аналоги простагландинов. Таким образом, мифепристон повышает чувствительность миометрия к простагландинам, которые вводят обычно через 36-48 ч.

Фармакокинетика препарата. Пик концентрации мифе-пристона в плазме крови наблюдается через 90 мин, абсолютная биодоступность — 69%. В плазме крови мифепристон на 98% связывается с альбумином и ?1-гликопротеином [1].

После фазы распределения концентрация препарата уменьшается в 2 раза в течение 12-72 ч, в дальнейшем скорость выделения растет. Период полувыделения составляет 18 ч.

Методика проведения медикаментозного аборта с использованием препарата Мифепристон

Данный метод наиболее эффективен при наличии маточной беременности малого срока (до 42 дней с первого дня последней менструации) [7, 9, 12, 15].

На первом визите проводится обследование пациентки, которое включает в себя:

• стандартное гинекологическое обследование;

• УЗИ органов малого таза;

• мазок на степень чистоты влагалища;

• анализы крови на RW и ВИЧ.

В случае необходимости уточнения срока беременности рекомендуется проведение анализа крови на ?-ХГч.

Когда определен срок беременности, необходимо исключить наличие противопоказаний к использованию данного метода. К противопоказаниям относятся:

• подозрение на внематочную беременность;

• хроническая надпочечниковая недостаточность;

• длительная терапия кортикостероидными препаратами;

• индивидуальная непереносимость Мифепристона и Ми- зопростола;

• геморрагические нарушения, применение антикоагулянтов;

• беременность, развившаяся на фоне применения внут- риматочной контрацепции (до использования Мифепристо на ВМС необходимо удалить);

• воспалительные заболевания половых органов (наличие острых воспалительных процессов требует проведения ан тибактериальной терапии до медикаментозного аборта);

• печеночная недостаточность;

• лактация (необходимо прекратить кормление на 7 дней);

• острые воспалительные заболевания кишечника.

Когда установлен адекватный методике срок беременности, исключены все противопоказания, необходимо провести беседу с пациенткой, в которой объяснить суть метода, этапы развития событий, возможные симптомы и их выраженность, частота и характер развития осложнений.

Очень важно подчеркнуть, что несмотря на то, что метод очень эффективный, в небольшом проценте случаев беременность может не прерваться, и потребуется проведение вакуум-аспирации.

В целом все перечисленное выше должно быть изложено в информированном согласии пациентки, куда, в частности, заносится фамилия, имя, отчество пациентки, номер препа-рата, указанный на упаковке, и подпись.

Алгоритм проведения прерывания беременности

Пациентка в присутствии врача принимает 3 таблетки Ми-фепристона, запивая их водой, и находится под наблюдением в течение 1 ч. Перед тем, как отпустить ее домой, необ-ходимо рассказать о том, что через какое-то время у нее могут появиться кровянистые выделения и тянущие боли в нижних отделах живота, которые не являются отражением патологического процесса. Пациентку необходимо обеспечить возможностью телефонного контакта с лечащим врачом, чтобы она могла проконсультироваться по поводу своего состояния.

Следующий визит к врачу должен состояться через 36-48 часов с момента первого визита. Во время второго визита пациентка принимает Мизопростол 2 таблетки по 200 мг внутрь однократно. После этого необходимо проведение динамического наблюдения за ней в течение 2-3 ч.

После приема Мизопростола обычно появляются боли в нижних отделах живота, усиливаются или появляются кровянистые выделения. Как побочное действие Мизопростола на организм, возможно появление тошноты, рвоты, головокружения и диареи.

В момент экспульсии плодного яйца могут отмечаться схваткообразные боли и усиление кровянистых выделений. Для нивелирования побочных симптомов возможно применение симптоматической терапии. Перед тем как отпустить пациентку домой, ей необходимо рассказать, что в течение последующих 6-8 дней у нее будут кровянистые выделения по типу менструальных. Допустимый период кровянистых выделений убывающей интенсивности составляет 12-14 дней.

Очередной визит назначается на 14-й день от приема Ми-фепристона. Проводится оценка общего состояния, гинекологический осмотр, УЗИ органов малого таза. По показаниям может быть проведен анализ крови на содержание ?-ХГч. Если при УЗИ эндометрий линейный, то аборт считается завершенным.

В том случае, если при УЗИ эндометрий выглядит неоднородным и утолщенным и у пациентки отсутствуют симптомы воспаления, используется выжидательная тактика, и оценка состояния эндометрия осуществляется после следующей менструации [6].

Осложнения и методы их коррекции

1. После приема Мифепристона или Мизопростола могут отмечаться чувство дискомфорта, слабость, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, повышение температуры тела и диарея. Обычно проявления этих симптомов бывают незначительными, и они проходят самостоятельно и не требуют врачебного вмешательства [10, 17]. В том случае, если рвота возникла менее чем через 1 ч после приема Мифепристона или Мизопростола, прием препарата необходимо повторить в той же дозе. Если у пациентки выраженный ранний токсикоз беременности, то перед приемом препарата следует принять противорвотное средство (це-рукал), через 30 мин поесть, а затем принимать лекарственное средство (ЛС).

2. Болевой синдром может иметь различную интенсив ность. В случае очень сильно выраженных болей возможен прием анальгина, но-шпы или баралгина. С целью аналге- зии не рекомендуется использовать нестероидные противо воспалительные препараты, поскольку они могут снизить абортивный эффект за счет ингибирования синтеза проста- гландинов в матке.

3. Объем кровянистых выделений зависит от срока бере менности — чем больше срок, тем больше кровопотеря. В большинстве случаев, несмотря на обильные кровянистые выделения, необходимости в назначении дополнительной терапии нет. В то же время возможно назначение дицинона по 1 таблетке 4 раза в сут, отвара крапивы и других гемоста- тических препаратов.

4. Если диагностируется неполный аборт, то в таком слу чае проводится инструментальное удаление остатков плод ного яйца с использованием вакуум-аспирации и/или ма ленькой кюретки.

При приеме Мифепристона особую осторожность следует соблюдать пациенткам со следующими заболеваниями: бронхиальная астма, хронические обструктивные за-болевания легких, сердечно-сосудистые заболевания, а также пациенткам с почечной и печеночной недостаточностью [10, 17].

Вследствие воздействия Мифепристона эффективность лечения кортикостероидами может снизиться на 3-4 дня после его приема. В этих случаях возможна корректировка курса лечения. Например, при лечении бронхиальной астмы ингаляционными кортикостероидами следует внести коррективы в схему приема, увеличив дозу вдвое за 48 ч до приема Мифепристона и сохранять ее на таком же уровне в течение приблизительно одной недели.

Относительным ограничением к приему Мифепристона при использовании с Мизопростолом у женщин старше 35 лет является активное курение более 10 сигарет в день [10, 17]. В данном случае могут иметь место хронические нарушения в свертывающей системе крови и развиваются более выраженные метроррагии. Кроме этого, перед применением ЛС у данной категории пациенток рекомендована предварительная консультация с терапевтом.

Гипертоническая болезнь с высокими цифрами артериального давления может явиться противопоказанием к использованию Мизопростола. В таких случаях применяется только Мифепристон.

Грудное вскармливание следует прекратить на 7 дней после приема Мифепристона.

Угроза самопроизвольного прерывания беременности не является противопоказанием к использованию Мифепристона, поскольку в данном случае Мифепристон обеспечит быстрое завершение процесса экспульсии плодного яйца [4]. При этом отмечается значительное снижение болезненности при аборте, а кровопотеря практически не увеличивается.

Реабилитационные мероприятия

Медикаментозное прерывание беременности исключает механическое повреждение матки, но не исключает вероятность развития функциональных нарушений, обусловленных гормональным стрессом. С целью профилактики развития подобных нарушений все пациентки, перенесшие медикаментозное прерывание беременности, должны в течение как минимум двух менструальных циклов принимать монофазные гормональные контрацептивы, к примеру, регулон. Прием лексредства должен начинаться с пятого дня менструального цикла, следующего за абортом.

Использование препарата Мифепристон является эффективным и сравнительно безопасным методом прерывания беременности малого срока (до 42 дней с первого дня последней менструации). Хорошая переносимость препарата Мифепристон и отсутствие отрицательного влияния на репродуктивную функцию позволяют рекомендовать преимущественное использование данного ЛС для прерывания беременности малого срока, в особенности у нерожавших женщин.

В целом медикаментозное прерывание беременности может являться альтернативой хирургическому аборту, так как позволяет избежать риска, связанного с хирургическим вмешательством и анестезией. Такой способ прерывания беременности исключает механическое повреждение эндо- и миометрия, восхождение инфекции в верхние отделы полового тракта, а также психогенной травмы для пациентки. Применение препарата Мифепристон не вызывает нарушений менструальной функции.

Литература

1. Comparison of two doses of mifepristone in combination with misoprostol for early medical abortion: a randomised trial. World Health Organisation Task Force on Post-ovulatory Methods of Fertility Regulation. Bjog 2000; 107(4): 524-30.

2. Baird D.T. Medical abortion in the first trimester. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002; 16(2): 221-36.

3. Beckman L.J., Harvey S.M. Experience and acceptability of medical abortion with mifepristone and misoprostol among U.S. women. Womens Health Issues 1997; 7(4): 253-62.

4. Coughlin L.B., Roberts D., Haddad N.G., Long A. Medical management of first trimester miscarriage (blighted ovum and missed abortion): is it effective? J Obstet Gynaecol 2004; 24(1): 69-71.

5. Creinin M.D. Medical abortion regimens: historical context and overview. Am J Obstet Gynecol 2000; 183(2 Suppl): S3-9.

6. Fiala C., Safar P., Bygdeman M., Gemzell-Danielsson K. Verifying the effectiveness of medical abortion; ultrasound versus hCG testing. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 109(2): 190-5.

7. Hausknecht R. Mifepristone and misoprostol for early medical abortion: 18 months experience in the United States. Contraception 2003; 67(6): 463-5.

8. Henshaw R.C. Mifepristone (RU486) and abortion. Med J Aust 1997; 167(6): 292-3.

9. Honkanen H., PiaggioG., Hertzen H., etal. WHO multinational study of three miso prostol regimens after mifepristone for early medical abortion. Bjog 2004; 111 (7): 715-25.

10. Kruse B., Poppema S., Creinin M.D., Paul M. Management of side effects and complications in medical abortion. Am J Obstet Gynecol 2000; 183(2 Suppl): S65-75.

11. Papp C., Schatz F., Krikun G., et al. Biological mechanisms underlying the clinical effects of mifepristone (RU 486) on the endometrium. Early Pregnancy 2000; 4(4): 230-9.

12. Shannon C.S., Winikoff B., Hausknecht R., et al. Multicenter trial of a simplified mifepristone medical abortion regimen. Obstet Gynecol 2005; 105(2): 345-51.

13. Siefert H. [Medical historical aspects of induced abortion. II]. Med Welt 1974; 25(18): 823-

6.

14. Solomon S.G. The Soviet legalization of abortion in German medical discourse: a study of the use of selective perceptions in cross-cultural scientific relations. Soc Stud Sci 1992; 22(3): 455-85.

15. Vason E.S. Medical abortion with mifepristone: an update. Jaapa 2003; 16(3): 49-52, 54.

16. Zaidman H. [Extend the indications of medical abortion]. Gynecol Obstet (Paris) 1971; 70(2): 243-4.

17. Zou Y., Li Y.P., Lei Z.W., et al. [Side effect of mifepristone in combination with mi soprostol for medical abortion]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2004; 39(1): 39-42.

Современный скрининг в мамологии

Маммография стала стандартным диагностическим инструментом в гинекологии и нацелена на выявление и предупреждения развития рака молочной железы на ранних стадиях. Некоторые клиницисты утверждают, что рутинная скрининговая маммография уменьшает смертность от данного заболевания на 30%. Основываясь на тех же данных, женщинам после 40 лет рекомендуют проходить маммографию ежегодно. Несмотря на это, польза от рутинной маммографии остается спорной среди медицинского сообщества.

Ценность данного вида исследования снижает один фактор. Маммография эффективна не во всех группах женщин, особенно она не эффективна у женщин с плотной тканью молочной железы. Чувствительность маммографии у женщин с преобладанием жировой ткани в молочной железы может достигать 97% и в тоже время чувствительность у женщин с плотной тканью молочной железы падает ниже 48%.

Исследования показывают, что в данной группе женщин маммография может пропустить от 37% до 70% опухолей молочной железы. Плотная ткань молочной железы препятствует выявление опухоли при маммографии, затрудняя прочтение полученных результатов и постановку правильного диагноза. Неточность в диагностике увеличивает количество неправильных диагнозов и количества биопсий, что влечет за собой увеличение затрат на здравоохранение и качество жизни пациента.

Исходя из этого, что женщины с плотной тканью молочной имеют более высокий риск с диагностикой рака молочной железы, многие штаты в США приняли закон, который обязывал врачей предупреждать данную группу женщин о риске использования одной маммографии и направлять их на дополнительное исследование. Некоторые из дополнительных методик визуализации становятся все более популярны — МРТ и КТ молочной железы и контрастная маммография.

УЗИ аппарат в качестве диагностического инструмента УЗИ аппарат в качестве диагностического инструмента используется на протяжении многих лет. По сравнению с другими технологиями визуализации, такими как КТ и МРТ, данная методика менее громоздка, используется датчик, аппарат и программное обеспечение. Кроме того, УЗИ исследование относительно малозатратное. В настоящее время стационарные и портативные модели ультразвуковых аппаратов используют практически во всех клинических областях для проведения различных малоинвазивных процедур, проверки тока крови, установки и подтверждении диагноза, оценки состояния плода и внутренних органов.

При проведении УЗИ исследования оператор помещает датчик в исследуемую зону, датчик излучает высокочастотные ультразвуковые волны в необходимые части тела. Разница в отражении ультразвуковых волн анализируется программным обеспечением и используется для создания двухмерного изображения. В последние годы ультразвуковая технологии значительно усовершенствовались, что дает возможность использовать ее в

маммологии для обнаружения небольших опухолей у женщин с плотной тканью молочной железы.

Доктор наук Марк Инкиади (Marc Inciardi), доцент кафедры радиологии медицинского центра Канзаского университета, говорит: «По крайней мере девять публикаций, одобренных специалистами, указывают на то, что дополнительное УЗИ исследование после проведенной маммографии дополнительно выявляет 3.5 случаев рака на 1000 пациенток с плотной тканью молочной железы». Однако существуют ограничения, которые препятствуют более частому использованию традиционной ультразвуковой визуализации у женщин с плотной тканью молочной железы.

Система для автоматического ультразвукового сканирования – в качестве решения

Для решения этих проблем, три компании, Siemens Healthcare, U-Systems Inc. and Sonocine, разработали системы для автоматического ультразвукового сканирования (ABUS), новой технологии, как альтернативу традиционному УЗИ исследованию. Как и в обыкновенном ультразвуковом аппарате, в системе использую высокочастотные ультразвуковые волны, нацеленные ткани молочную железу, но сканирование обеспечивает клиницисту объемную 3-D визуализацию всей молочной железы.

Объемное изображение лучше подходит для женщин с плотной тканью молочной железы, поскольку позволяет радиологу проводить исследования под разными углами и предлагать лучшую интерпретацию. Проверка на системе автоматического УЗИ сканирования на много короче традиционного. В некоторых системах исследование обеих молочных желез занимает около 7 минут – вдвое короче, чем традиционное УЗИ. Это объясняется, тем что датчик, который используется в системе автоматически сканирует молочную железу и зависимость от оператора очень снижена.

Существующие автоматические системы для автоматического ультразвукового сканирования (ABUS)

В настоящее время клинически используются 3 системы ABUS. Первая из них система Adjunctive Breast Ultrasound System, компании Sonocine. Согласно информации, расположенной на официальном сайте компании, аппарат разрешено использовать на территории США с 2008 года. Согласно разрешению Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США, система может использоваться в качестве дополнения к маммографии для визуализации молочной железы в серошкальном режиме автоматическим сканированием линейным датчиком.

Роботизированная манипула удерживает традиционный ультразвуковой датчик, обеспечивая получение от 2000 до 5000 аксиальных изображений исследуемой области. Использование роботизированной манипулы в ограничивает участие оператора и гарантирует, что УЗИ сканирование молочной железы, возможно, проводить без аккредитованного технолога.

Система Automated Breast Volume Scanner (ABVS) компании Siemens Healthcare представляет собой отдельную систему, в которой используется высокочастотный датчик большого формата с получением объемного изображения молочной железы. Датчик перемещает по исследуемой зоне, создавая поле обзора 15х17 сантиметров. Также аппарат также выдает отчет по результатам сканирования и создает базу данных.

Осенью 2012 года Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США выдало разрешение U-Systems Inc. на использование системы по автоматическому сканированию груди. В настоящее время права на производство и использование системы U-Systems приобрела компания GE Healthcare. Как и систему компании Sonocine, данный прибор рекомендуют использовать в качестве дополнения к маммографии, «для скрининга рака груди у женщин с плотной тканью молочной железы»

Как и другие системы, ультразвук позволяет создавать трехмерное изображение целой молочной железы и рассчитана на большой поток пациенток. В комбинации с маммографией, система позволяет обнаруживать небольшие, инвазивные форма рака на ранних стадиях. Как дополнение к маммографии, система прошло клинические испытания в Чикагском университете.

Результаты исследования показали «более чем 100% увеличение (31% абсолютного прироста) в обнаружении рака груди у пациенток с бессимптомным течением с плотной тканью при комбинации скрининговой маммографии и ультразвука, по сравнению с простой маммографией»

Будущее автоматических ультразвуковых систем маммографии

Автоматические системы для проведения маммографии (ABUS) увеличивают эффективность скрининга практически на 97 % в комбинации с маммографией, что показывает, что данная технология может быть полезным инструментом для скрининга у женщин с плотной тканью молочной железы. Тем не менее, поскольку это относительно новая технология, есть некоторые моменты, на которые необходимо обратить внимание.

Один из таких моментов касается напрямую радиологов. Хотя технология уменьшает необходимость в аккредитованном операторе, радиологи должны пройти обучающие курсы. Кроме того поскольку радиологи не настолько знакомы с ультразвуком как с другими методами визуализации, то при получении объемных изображений необходимо выработать общие стандарты для правильной интерпретации полученных результатов.

По материалам журнала Imaging technology news.